障害年金ヒアリング

お客様の基本事項に関して教えてください。
【お名前】（漢字）

【お名前】（フリガナ）

【住所】郵便番号

【住所】郵便番号以降

お電話番号（連絡のつく番号）

【生年月日】日付:
メールアドレス

現在のお怪我、お病気に関して、以下の項目についてお分かりになる範囲でご回答ください。間違っていても構いません。
※詳しい日付が分からない場合は、大まかに該当する年と月をお選びください。
傷病名:
症状が出た日（発症日）

初めて病院で診察を受けた日（初診日）

その時の病院名

今通っている病院名

いつごろ調子が悪くなりましたか？
例）平成5年春ごろ　など覚えている範囲で構いません
調子の悪くなった時期

初診日当時に加入していた年金をわかる範囲でお答えください。
【初診時年金加入】
20歳前厚生年金国民年金共済年金

【初診日以前の年金保険料納付状況】

①初診日当時は厚生年金または共済年金に加入1 年以上は継続して在職していた②初診日当時は国民年金保険料を継続して支払っていた③初診日当時は国民年金保険料を継続して支払っていた記憶がないその他:

【上記で②もしくは③とご回答の方】職業を教えてください

自営業専業主婦学生無職その他
その他の方は入力してください

障害者手帳をお持ちですか？
あるない申請中

※障害者手帳をお持ちの方へ等級を教えてください

【家族構成】配偶者
有無

【家族構成】お子様（18歳以下）の人数

傷病手当金を受給していますか？
受給している受給していない

生活保護を受けていますか？
受けている受けていない

現在のお悩みや不安を教えてください